اهداف درمانی DBT

در جلسات اولیه، اهداف مورد نظر با بیمار در میان گذاشته می شود و درمانگر و درمانجو پیرامون آنها بحث می کنند. به منظور موفقیت درمانی، لازم است که درمانگر تعهدی از درمانجو بگیرد، مبنی بر اینکه در راستای نیل به اهداف درمانی حرکت کند. زمانی که بیمار و درمانگر در مرحله ی پیش از شروع درمان هستند و تمرکز اصلی درمانگر بر ارزیابی و آشناسازی بیمار با DBT است، از بیماران خواسته می شود تا درباره ی سه موضوع عمده تعهد کتبی یا شفاهی بدهند:

1. برای یک سال زنده بمانند (یعنی، دست به خودکشی نزنند)؛
2. بر روی رفتارهایی که موجب تداخل درمان می شود، کار کرده و با درمانگر همکاری کنند؛
3. برای یک بازه ی زمانی مشخص (معمولا، یک سال) DBT را ادامه بدهند.

این تعهدها در، DBT کاملا آشکار و صریح است؛ برخلاف اکثر درمان های دیگر که یا تعهد اصلا وجود ندارد، یا اگر هم باشد تلویحی و ضمنی است (لینهان،۱۹۹۳). منطق این کار از شواهدی ریشه گرفته که نشان می دهند متعهد شدن درمانجو به رفتار کردن به شیوه ای خاص، ارتباطی قوی با عملکرد آینده ی او در جلسات درمانی دارد. پسرفت به اهداف قبلی در کار با بیماران مرزی، بیشتر یک قاعده است تا استثناء (لینهان و هیرد،۱۹۹۲). 

اهداف یا آماج درمانی در DBT به شرح زیر است :

کاهش رفتارهای تهدیدکننده ی زندگی (رفتارهای خودکشی گرایانه)

هدف اول در،DBT کنترل رفتارهای خودکشی گرایانه است که مستقیماً بر اساس مولفه های جدی اندیشه پردازی خودکشی و رفتارهای شبه خودکشی منطبق با DSM بکار برده می شود؛ مانند اعمال خود آسیب رسانی عمدی مثل اقدام به خودکشی و رفتار جرح خویشتن. توجه اولیه به «رفتارهای خودکشی گرا» به دلیل ارتباط آنها با اقدام به خودکشی های بعدی، به نظر می رسد که از ضرورت واضحی برخوردار باشد. ۱۲ماه پس از یک اپیزود خودزنی، احتمال خودکشی بین ۵۰تا ۱۰۰ برابر بیشتر می شود. همچنین، %۵۰ کسانی که با خودکشی مرده اند، سابقه ی خودزنی داشته اند؛ این عدد در مورد نوجوانان حدود %۷۵ است (میلر، راتوس، و لینهان،۲۰۰۷). بنابراین، «جرح خویشتن» ممکن است خیلی جدی یا فوری به نظر نیاید، اما ارتباط آن با خودکشی و آسیب تصادفی یا مرگ، موجب می شود که قسمتی از هدف اولیه ی درمان قرار بگیرد.

چنانچه رفتارهای شبه خودکشی در فاصله ی جلسات صورت بگیرد، دست کم قسمتی از جلسه بعدی را می بایست به بحث پیرامون آن اختصاص داد. از آنجا که رفتارهای شبه خودکشی به نحوی در خدمت مسئله گشایی است، لذا درمانگر DBT تلاش می کند تا رفتارهای خودکشی گونه را با رفتارهای مقابله ای کارآمدتر جایگزین کند. توجه به رفتارهای شبه خودکشی، بیمار را از این نکته که چنین رفتاری برای درمانگر مهم است آگاه می کند. این دیدگاه دلسوزانه درمانگر، در تقابل با تجربه بسیاری از بیمارانی است که از محیط های بی اعتبارساز آمده اند. درمانگر، یک پیشامد احتمالی واضح را برای بیمار مطرح می کند: اینکه وی نمی تواند درباره ی مسایل مورد علاقه بیمار بحث کند، مگر اینکه خطر رفتارهای خودکشی گرا به حداقل برسد.

کاهـش رفتارهای مخـل درمان

پس از کم شدن رفتارهای خودکشی گرایانه، درمانگر با هدف دوم مواجه می شود: یعنی رفتارهایی که با روند درمان تداخل می کنند. چنین رفتاری به هر گونه پاسخ از سوی درمانگر یا بیمار اطلاق می شود که هدایت و مسیر ادامه درمان را مورد تهدید قرار می دهد. اندیشه ی بنیادی از این قرار است که چنانچه بیمار به طور منظم برای درمان مراجعه نکند، درمان موثر واقع نخواهد شد. چنین رفتارهایی شامل جر و بحث زیاد، دیر آمدن یا کلا نیامدن به جلسات درمان، امتناع از کار کردن در جلسه ی درمانی، عدم انجام تکالیف خانگی یا عدم مطالعه ی راهنماهای درمانی، تماس های تلفنی با درمانگر در ساعات ناموجه، سرزنش قربانی و رفتارهای مشابه می شود (لینهان، ۲۰۰۸).

لینهان معتقد است که رفتارهای مخل درمان اغلب انعکاسی از الگوهای رفتاری تعمیم یافته ی بیمار و درمانگر است. برای مثال جر و بحث شدید و تلاش برای پر قدرت جلوه کردن در یک جلسه درمانی، ممکن است انعکاسی از یک «ترس تعمیم یافته از فقدان کنترل» در موقعیت هایی باشد که افراد دیگر قدرت و کنترل بالایی بر روی امور و منابع مهم دارند. عدم انجام تکالیف خودبازنگری- اگر مکرر دیده شود- ممکن است نشان دهنده ی مشکلاتی بنیادی در مدیریت و کنترل خود باشد، بویژه مشکلاتی پیرامون غلبه بر الگوهای رفتاری وابسته به خلق. درمانگر و بیمار می خواهند در یک سعی مشترک، رفتارهای مخل درمان را شناسایی کنند و این درک را به موقعیت های مشابه، در خارج از محیط درمانی تعمیم دهند. از آنجا که درمان شامل دو نفر شرکت کننده است لذا،DBT رفتارهای مخل درمان توسط درمانگر را هم هدف قرار می دهد. رفتارهای درمانگر مثل پاسخ های جزمی، بی اعتبارسازی و کناره گیری به صورت موشکافانه مورد توجه قرار می گیرند.

کاهـش رفتارهای مخل کیفـیت زندگی

این رفتارها مستقیما موجب تهدید زندگی نمی شوند، اما کیفیت سالم زندگی را تهدید کرده و مانع شانس و فرصت بیمار برای رسیدن به یک زندگی سطح بالاتر می شوند. برای مثال، این رفتارها شامل موارد زیر می شود:

تکانشگری مفرط، رانندگی بی محابا، بی بندوباری جنسی، ادامه ی روابط بین فردی مخرب و ناکارآمد (برای مثال، آزار جنسی در داخل خانواده، یا تن دادن به آزار و بهره کشی عاطفی از سوی شریک جنسی یا عاطفی،) رفتارهای پرخطر، سوءمصرف مواد، اختلالات خوردن، افسردگی، بی خانمانی ،دوره های بیکاری طولانی مدت، مشکلات بین فردی که با فقدان کنترل هیجانی همراه بوده و منجر به رفتارهای ضد اجتماعی مثل درگیری فیزیکی می شود.

درمانگر به بیمار درباره ی آسیب زا بودن این رفتارها آموزش می دهد و روشن می کند که چرا رفتارهای مخل درمان می بایست متوقف شوند. بنابراین، راهبرد اول در برخورد با چنین رفتارهایی، تعهد به تغییر است. اینکه چه رفتارهایی مختل کننده ی کیفیت زندگی بیمار هستند، مسئله ای است که میان بیمار و درمانگر به بحث گذاشته می شود.

افزایش مهارت های رفتاری

آموزش مهارت های بین فردی، مهارت های تحمل پریشانی(ناراحتی)، مهارت های تنظیم هیجان، و مهارت های ذهن آگاهی، از جمله ی مهارت های رفتاری هستند (میلر، راتوس، و لینهان،۲۰۰۷). برای مثال، مهارت های ذهن آگاهی، شامل موارد زیر است:

مشاهده کردن، شرح و توصیف حالات هیجانی، دیدگاه قضاوت گرانه نداشتن، هشیار بودن و تمرکز بر آنچه که در یک موقعیت خاص، کارا و موثر است. برای مثال، در آموزش هشیار بودن کامل، درمانگر، بیمار مرزی را تشویق می کند تا افکار و هیجانات را بصورت کامل تجربه کند بدون آنکه آنها را سرکوب کند، در مورد آنها قضاوت ارزشی کند و هیجانات ثانویه ای مثل شرم یا گناه را تجربه کند.

با توجه به اینکه تحریک پذیری هیجانی مشخصه ی عمده BPD است، لذا آموزش مهارت های تنظیم هیجانی، نقشی اساسی در درمان این اختلال دارد. مسئله دیگر که نقش مهمی دارد، آموزش تحمل پریشانی است که بیمار را جهت پذیرش و کنار آمدن با محیط و هیجانات دردناک بصورت همزمان آماده می کند. بنابراین، یک عمل دیالکتیکی میان دو گروه از مهارت ها صورت می گیرد. تحمل پریشانی مربوط به توانایی دیدن و آگاهی داشتن از هیجانات، افکار و محیط، بدون اقدام به تغییر و یا کنترل هر گونه عامل می باشد. آموزش تحمل ناکامی به بیمار می آموزد تا هم هیجانات و هم محیط پیرامون فعلی خود را با نگاهی عاری از قضاوت بپذیرد.

درمانگر می بایست این نکته را برای بیمار روشن سازد که تحمل پریشانی به معنای تسلیم شدن و یا رها کردن و بی تفاوت بودن نسبت به موقعیت نیست، بلکه در بسیاری از موقعیت ها تحمل ناراحتی و پریشانی، نهایتاً به نتیجه ی دلخواه منجر خواهد شد. خزانه ی رفتاری بیمار مرزی، اغلب شامل مهارت های اجتماعی ضروری جهت دیدن و صحبت کردن با مردم است، بنابراین بیمار از نظر اجتماعی با کفایت بنظر می رسد؛ اما مهارتهای مقابله ای برای حل تعارض های میان فردی یا وجود ندارد و یا به واسطه ی ترس، مورد بازداری واقع شده است. آموزش مهارتهای بین فردی و مهارت های حل مساله، شرایط ایجاد روابط پایدار را فراهم می کنند. مهارت های مدیریت خود، گروه جامعی از مهارت هاست که بیمار را قادر می سازد تا توانایی های مخصوصی را کسب کرده و آنها را حفظ نماید. یادگیری تعیین اهداف واقع بینانه و تحلیل رفتاری، از جمله ی این توانایی هاست.

کاهش فشار روانی پس از سانحه

تحقیقات زیادی شیوع فشار روانی پس از سانحه و تظاهرات آن را در جمعیت مرزی مورد کاوش قرار داده اند. در بسیاری از این مطالعات، بر روی سوء استفاده های جنسی، چه در کودکی و چه در بزرگسالی، بعنوان یک واقعه ی تروماتیک اولیه تمرکز می شود. به یک دلیل کاملا ساده، فشار روانی پس از سانحه، پنجمین هدف درمان انتخاب شده است: اگر قرار است که درمان علامتی فشار روانی پس از سانحه با موفقیت همراه باشد، بیمار اول از همه باید زنده بماند، امنیت داشته باشد و توانایی ادامه درمان در او تقویت شود. از طریق تمرکز بر رفتارهای مخل زندگی و مخل درمان، بیمار مهارت هایی را کسب می کند که وی را جهت مقابله ی موثر با فرایند حل و فصل گذشته ی تروماتیک، کمک می کند.

افزایش احترام به خویشتن

احترام به خویشتن شامل پرورش جنبه های گوناگون مثبت «خود،» مثل احترام به خود، اعتماد به خود و آرام کردن یا تسکین خود می شود. این هدف بر روی توانایی بیمار جهت دوست داشتن خود، اعتماد به حس خود و اعتماد به هیجانها و رفتارها متمرکز می شود. احترام به خود، عزت نفس و توجه به خویشتن خویش، تحت تاثیر عواملی چون اعتباربخشی ، هویت و حس کنترل قرار می گیرد. اگر چه موفقیت در تحقق اهداف قبلی حداقل به سطح متوسطی از خود اعتباردهی و کنترل خویشتن منجر می شود، با این حال بسیاری از بیماران، زمانی که در می یابند هیچ لزومی ندارد هویت خودشان را بر حسب حالات هیجانی، رفتارها یا برچسب های تشخیصی تعریف کنند، درباره ی مسائل مربوط به هویت، همچنان گیج و آشفته باقی می مانند. «اعتماد به خویشتن» بگونه ای کاملا معنی دار در تعامل با «احترام به خویشتن» قرار می گیرد. مهارت آموزی و اعتبار بخشی توسط درمانگر، حس «اعتماد به خود» بیمار را به واسطه ی کسب این احساس که وی دقیقاً محیط اطرافش را درک می کند، افزایش می دهد. علاوه بر این، نایل آمدن به اهداف فردی، حل و فصل احساس های بی کفایتی، و دستیابی به احساس های رهایی و شادکامی، از دیگر آماج درمانی DBT هستند (لینهان، ۱۹۹۳؛ میلر، راتوس، و لینهان).

منبع : رفتار درمانی دیالکتیکی برای اختلال شخصیت مرزی / مجید محمود علیلو ، محمد امین شریفی .