سبب ‏شناسی وسواس

تعداد بازدید : ۶۴

عوامل رفتاری

معتقدان به نظریه یادگیری، وسواس فکری را محرّکی شرطی می ‏دانند. به نظر آنها اگر محرک نسبتاً خنثایی از طریق روند شرطی‏ سازی فعال با وقایعی ذاتاً زیانبار یا اضطراب ‏آور همراه گردد، با ترس یا اضطراب مرتبط می ‏شود و این حالات را تداعی می‏ کند. به این ترتیب، شیء یا فکری که تا پیش از این خنثی بود، به محرکی شرطی بدل می‏ شود که قادر است در فرد تولید اضطراب یا ناراحتی بکند.

اما تثبیت وسواس عملی به طریق دیگری صورت می‏ گیرد. فرد کشف می‏ کند که برخی اعمال، اضطراب همراه با فکر وسواسی را تخفیف می ‏دهد. به این ترتیب راهبردهای اجتنابی فعالی که شکل اجبار یا رفتارهای آیین ‏گونه (ritualistic) را دارند، پیدا می‏ شوند تا اضطراب را مهار کنند، این اجبارها تدریجاً تثبیت می‏ شوند و به این ترتیب رفتارهای وسواسی به صورت الگو هایی یاد گرفته شده در فرد شکل می‏ گیرند.

عوامل روانی ـ اجتماعی

عوامل شخصیتی : اختلال وسواسی ـ جبری غیر از اختلال شخصیت وسواسی ـ جبری است. اکثر بیماران مبتلا به اختلال وسواسی ـ جبری علایم شخصیت وسواسی ـ جبری را در دوره پیش ‏مرضی نداشته‏ اند، لذا برای پیدایش اختلال وسواسی ـ جبری، این گونه صفات شخصیتی نه لازم است و نه کافی. تنها حدود پانزده تا سی و پنج درصد از بیماران مبتلا به اختلال وسواسی ـ جبری، صفات وسواسی را هم به صورت پیش‏ مرضی داشته‏ اند.

عوامل روانپویشی : بینش روانپویشی به فهم مشکلات موجود در پذیرندگی درمان، مشکلات بین فردی، و مشکلات شخصیتی همراه با این اختلال کمک زیادی می‏ کند. بسیاری از بیماران مبتلا به اختلال وسواسی ـ جبری ممکن است از مشارکت در درمان ‏های مؤثری نظیر مصرف مهار کننده‏ های انتخابی باز جذب سروتونین(SSRIs) و رفتار درمانی سرباز زنند. هر چند که علایم اختلال وسواسی ـ جبری ممکن است ریشه زیستی داشته باشند، ولی مفاهیم روانپویشی نیز با آنها در ارتباطند. به علت منافع ثانویه ‏ای که علایم وسواسی ـ جبری دارند، ممکن است بیمار برای حفظ آنها بکوشد. مثلاً مرد بیماری که مادرش در خانه می ‏ماند تا از او مراقبت کند، ناخودآگاه به علایم وسواسی ـ جبری ‏اش دامن می‏ زند تا هر چه بیشتر توجه مادرش را جلب نماید.

یکی دیگر از جنبه‏ های اهمیت عوامل روانپویشی، نقش آنها در درک ابعاد بین فردی است. مطالعات نشان داده ‏اند که بستگان این بیماران از طریق مشارکت فعال در آداب و مراسم وسواسی یا ایجاد تغییرات قابل ملاحظه در روش ‏های معمول زندگی روزمره خود، با بیمار سازگاری و انطباق پیدا می ‏کنند. این شکل از مساعدت و سازگاری خانوادگی با استرس ‏های موجود در خانواده، نگرش ‏های طرد کننده نسبت به بیمار، و ضعف عملکرد خانوادگی ارتباط دارد. اعضای خانواده اغلب برای کاستن از اضطراب بیمار یا جلوگیری از ابراز خشم وی تلاش می‏ کنند. این الگوی روابط ممکن است درونی شود و وقتی بیمار روند درمان را شروع می‏ کند، مجدّداً احیا گردد. با نگاه از زاویه دید روانپویشی به الگوهای عود کننده روابط بین‏ فردی مذکور، بیمار چگونگی تأثیر بیماری خود را بر دیگران در می ‏یابد.

و سرانجام، یکی دیگر از جنبه‏ های مهم تفکر روانپویشی، شناخت عوامل آشکار سازی است که شروع یا وخامت علایم را تسریع می ‏کنند. مشکلات بین ‏فردی غالباً اضطراب و در نتیجه علایم بیمار را افزایش می‏ دهند. تحقیقات نشان داده ‏اند که برخی عوامل محیطی مولد استرس، به ویژه استرس ‏های مرتبط با حاملگی، بچه ‏دار شدن، یا مراقبت از فرزندان به عنوان پدر و مادر، می ‏توانند سبب تسریع و تشدید اختلال وسواسی ـ جبری شوند. شناخت عوامل مولد استرس می‏ تواند در طرح کلی نقشه درمان به بالینگر کمک کند و در نتیجه از میزان رویدادهای مولد استرس کم کرده یا معنای استرس ‏زایی را که برای بیمار دارند کاهش دهد.

زیگموند فروید : اختلال وسواسی ـ جبری در نظریه روانکاوی سنتی، روان ‏نژندی وسواسی ـ جبری نامیده شده بود و نوعی واپس ‏روی از مرحله ادیپی به مرحله مقعدی رشد روانی ـ جنسی تلقی می ‏شد. بیماران مبتلا به اختلال وسواسی ـ جبری وقتی با موقعیت ‏هایی ادیپی مثل مقابله به مثل یا از دست دادن محبت یکی از ابژه های مهم زندگیشان روبه ‏رو می‏ شوند و خطر اضطراب را احساس می ‏کنند، از این مرحله عقب می‏ نشینند و به مرحله مقعدی پناه می ‏برند؛ مرحله ‏ای که از لحاظ هیجانی با دوسو گرایی بسیار شدیدی همراه است. این دوسو گرایی محصول انشقاقی است که در وحدت ظریف سائق های مشخصه مرحله ادیپی، یعنی سائق ‏های جنسی و پرخاشگرانه روی می ‏دهد. وجود همزمان نفرت و عشق نسبت به یک فرد واحد، بیمار را علیل و ناتوان، و دچار شک و بلا تصمیمی می ‏سازد.

یکی از نمونه ‏هایی که چگونگی نگرش فروید را به علایم اختلال وسواسی ـ جبری نشان می‏ دهد، در مورد بیمار زیر به وسیله اوتو فنیکل شرح داده شده است:

یکی از بیماران ـ که قبلاً روانکاوی نشده بود ـ در اولین جلسه مصاحبه از این شکایت داشت که به شکل اجبار گونه ‏ای مرتب به پشت سرش نگاه می ‏کند، مبادا که چیز مهمی را نادیده گرفته باشد. افکاری که عمدتاً در ذهنش غلبه داشتند عبارت بودند از اینکه: ممکن است سکه‏ ای را که روی زمین افتاده بود ندیده باشد؛ ممکن است روی حشره‏ ای پا گذاشته و به او آسیب زده باشد؛ و یا ممکن است حشره‏ ای پشت سرش روی زمین افتاده و به کمک او احتیاج داشته باشد. این بیمار از دست زدن به هر چیزی می ‏ترسید، و هر وقت به چیزی دست می ‏زد باید خود را متقاعد می ‏کرد که به آن آسیبی نزده است. هیچ شغلی نداشت، چون رفتارهای وسواسی شدیدش تمام فعالیت ‏های او را مختل کرده بود؛ با این حال به یک چیز خیلی دلبستگی داشت، و آن تمیز کردن خانه بود. دوست داشت به خانه همسایه‏ ها برود و فقط برای سرگرمی، خانه آنها را تمیز کند. علامت دیگری که بیمار داشت، آن طور که خودش می‏ گفت، «حساسیت به لباس‏ هایش بود؛ ذهنش دایم به این سؤال مشغول بود که آیا لباس ‏هایش مرتب و متناسب هست یا نه. علاوه بر اینها اظهار می‏ کرد که روابط و فعالیت‏ های جنسی جایگاه چندانی در زندگی ‏اش ندارند. فقط سالی دو یا سه بار مقاربت جنسی انجام می ‏داد، آن هم فقط با دختر هایی که هیچ علاقه شخصی به آنها نداشت. در جلسات بعد او به علامت دیگری هم اشاره کرد: وقتی بچه بود، نسبت به مادرش احساس تنفر داشت و از اینکه به او دست بزند خیلی می ‏ترسید. به نظر نمی ‏رسید هیچ دلیل واقعی برای این احساس تنفر وجود داشته باشد، چون مادرش زنی زیبا و دوست داشتنی بود.

در این نمونه بالینی، احساس نیاز به تمیز کردن و دست نزدن به اشیا، با تمایلات جنسی مقعدی ارتباط دارد، و تنفر از مادر نیز واکنشی در مقابل ترس از زنا با محارم است.

یکی از خصائص برجسته بیماران مبتلا به اختلال وسواسی ـ جبری اشتغال ذهنی شدید آنان به پرخاشگری یا نظافت است که یا آشکارا در محتوای علایم شان دیده می ‏شود، یا در تداعی‏ هایی که پس این علایم نهفته است. بنابراین ای بسا نحوه پیدایش اختلال وسواسی ـ جبری ریشه در مختل شدن رشد و نمو طبیعی فرد در مرحله مقعدی ـ آزار گرانه داشته باشد.

دوسوگرایی : دوسوگرایی نتیجه مستقیم تغییر در حیات تکانشی فرد است. در مرحله مقعدی ـ آزار گرانه رشد، یکی از خصائص مهم و طبیعی کودک دودلی است؛ یعنی کودک در این مرحله نسبت به ابژه واحدی، حتی گاه در آن واحد، هم احساس عشق و محبت می ‏کند و هم احساس نفرت تا حد مرگ. بیمار مبتلا به اختلال وسواسی ـ جبری هم اغلب به طور خود آگاه همین حال را دارد. این تعارض میان احساس ‏های متضاد را می ‏توان در الگوی رفتاری انجام ـ ابطال و شک ناتوان کننده فرد در انتخاب میان گزینه ‏ها به خوبی دید.

تفکر جادویی : تفکر جادویی بیشتر به رو شدن اسلوب ‏های کهن و اولیه تفکر بر اثر واپس ‏روی مربوط است، نه به تکانه‏ های فرد؛ به این معنا که واپس ‏روی نه تنها دامان کارکردهای نهاد (اید) را می ‏گیرد، که بر کارکردهای ایگو نیز اثر مشابهی می ‏نهد. ویژگی ذاتی تفکر جادویی، احساس قدرت مطلق (همه کار توانی) در فکر است. فرد خیال می ‏کند به صرف اندیشیدن درباره واقعه ‏ای از وقایع جهان خارج می‏ تواند بی‏ هیچ نیازی به اعمال مادی واسط، موجب وقوع آن گردد. همین احساس است که باعث می ‏شود افکار پرخاشگرانه فرد مبتلا به اختلال وسواسی ـ جبری، برایش بیم ‏آور و ترساننده باشند.

عوامل زیستی

عصب ـ رسانه ‏ها (نوروترانسمیتر ها)

دستگاه سروتونرژیک : نوعی کژتنظیمی (dysregulation) سروتونین در ایجاد علایم وسواس فکری و عملی در این اختلال دخیل است. داده‏ ها نشان می‏ دهند که داروهای سروتونرژیک مؤثرتر از داروهایی هستند که بر سایر دستگاه‏ های نوروترانسمیتری اثر می ‏گذارند. با این حال هنوز روشن نیست که آیا سروتونین به عنوان علت اختلال وسواسی ـ جبری نقشی دارد یا نه. در یکی از مطالعات غلظت ۵-HIAA در مایع مغزی ـ نخاعی پس از درمان با کلومیپرامین (anafranil) کاهش یافت و این مسأله سبب جلب توجه بیشتری به دستگاه سروتونرژیک شده است.

دستگاه نورآدرنرژیک : در حال حاضر شواهد اندکی در مورد کژکاری دستگاه نورآدرنرژیک در اختلال وسواسی ـ جبری در دست است. گزارش‏ های موردی درجاتی از بهبود علایم اختلال وسواسی ـ جبری را با مصرف خوراکی کلونیدین (catapres) نشان داده ‏اند. کلونیدین مقدار نوراپی نفرین آزاد شده از پایانه ‏های عصبی پیش ‏سیناپسی را کاهش می‏ دهد.

ایمنی ‏شناسی عصبی (نوروایمنولوژی) : از مدت‏ ها پیش تمایلی برای نشان دادن ارتباط مثبت میان عفونت استرپتوکوکی و اختلال وسواسی ـ جبری وجود داشته است. عفونت استرپتوکوکی گروه A بتا ـ همولیتیک می‏ تواند تب روماتیسمی ایجاد کند؛ تقریباً ۱۰ تا ۳۰ درصد از این بیماران به کره سیدنهام دچار می‏ شوند و علایم وسواسی ـ جبری از خود بروز می ‏دهند.

مطالعات انجام شده با تصویربرداری مغزی : 

مطالعات انجام شده به کمک روش ‏های تصویربرداری عصبی در بیماران وسواسی ـ جبری نتایجی همگرا به دست داده ‏اند که همگی از تغییر عملکرد مدارها و روابط عصبی میان قشر حدقه ‏ای ـ پیشانی، هسته دم ‏دار، و تالاموس حکایت می‏ کنند. در چندین نوع مطالعه انجام شده با تصویربرداری کارکردی مغز نظیر برش ‏نگاری با صدور پوزیترون (PET) معلوم شده که در بیماران دچار اختلال وسواسی ـ جبری، فعالیت مغز (مثلاً سوخت و ساز یا جریان خون آن) در قطعه ‏های پیشانی، عقده ‏های قاعده ‏ای (به ویژه هسته دمدار)، و قسمت حلقوی (سینگولوم) افزایش یافته است.

به نظر می‏ رسد که درگیری این مناطق در روند آسیب‏ شناسی اختلال وسواسی ـ جبری، بیش از آنکه با مسیرهای آمیگدال ـ که در حال حاضر قسمت عمده تحقیقات مربوط به اختلالات اضطرابی را معطوف خود ساخته است ـ مرتبط باشد، با مسیرهای کورتیکواستریاتال در ارتباط است. گزارش شده که درمان‏ های دارویی و رفتاری هم این نابهنجاری ‏ها را برطرف می‏ سازند. در مطالعات انجام شده با برش‏ نگاری رایانه ‏ای (CT) و نیز تصویربرداری با طنین مغناطیسی (MRI) معلوم شده که اندازه هسته‏ های دمدار مغز در بیماران دچار اختلال وسواسی ـ جبری به صورت دوطرفه کاهش یافته است. این هر دو دسته بررسی (با تصویربرداری کارکردی و نیز ساختاری مغز) با این مشاهده نیز همخوانی دارد که جراحی ‏های انجام شده بر قسمت حلقوی (سینگولوم) گاه در درمان بیماران مبتلا به اختلال وسواسی ـ جبری مؤثر واقع می ‏شود.

وراثت ‏شناسی : 

داده‏ های وراثتی موجود درباره اختلال وسواسی ـ جبری با این فرضیه همخوانی دارد که اختلال مذکور مؤلفه وراثتی قابل توجهی دارد. احتمال بروز OCD یا خصوصیات وسواسی ـ جبری در بستگان افراد مبتلا به OCD سه تا پنج برابر خانواده‏ های گروه شاهد است و این یافته در مطالعات مختلف تکرار شده است. اما بر اساس داده‏ های مذکور هنوز نمی‏ شود اثر عوامل فرهنگی و رفتاری را بر انتقال این اختلال، از اثر عوامل وراثتی تفکیک کرد. در بررسی ‏های انجام شده در مورد میزان همگامی دوقلوها از نظر ابتلا به اختلال وسواسی ـ جبری، معلوم شده که میزان همگامی دوقلوهای تک‏ تخمکی بسیار بیشتر از میزان همگامی دوقلوهای دوتخمکی است. برخی مطالعات نشان داده ‏اند میزان بروز انواع مختلفی از اختلالات از جمله اختلال اضطراب فراگیر، اختلالات تیک، اختلال بدریخت‏ انگاری بدن، خود بیمار انگاری، اختلالات خوردن و عاداتی نظیر ناخن جویدن در بستگان افراد مبتلا به OCD بالاتر از جمعیت عمومی است.

سایر داده‏ های زیستی : 

از بررسی‏ های انجام شده با الکتروانسفالوگرافی (EEG) خواب، و مطالعات عصبی ـ هورمونی، داده ‏هایی به دست آمده که بر وجود برخی وجوه اشتراک میان اختلالات افسردگی و اختلال وسواسی ـ جبری دلالت می ‏کند. میزان نابهنجاری‏ های غیر اختصاصی در EEG بیماران دچار اختلال وسواسی ـ جبری بیشتر از معمول است. از بررسی‏ های انجام شده با EEG خواب معلوم شده که نابهنجاری ‏هایی مثل کوتاه شدن دوره نهفتگی REM که در اختلالات افسردگی دیده می ‏شود، در این اختلال هم وجود دارد. از مطالعات عصبی ـ هورمونی (نورواندوکرین) هم مشابهت‏ هایی با اختلالات افسردگی به دست آمده، من جمله عدم فرو نشانی در آزمون فرو نشانی دگزامتازون در حدود یک سوم این بیماران، و کاهش ترشح هورمون رشد در پاسخ به تزریق کلونیدین.

همان گونه که قبلاً اشاره شد، مطالعات از وجود ارتباطی احتمالی میان زیر مجموعه ‏ای از مبتلایان به اختلال وسواسی ـ جبری و انواع خاصی از سندرم‏ های تیک حرکتی (یعنی توره و تیک‏ های حرکتی مزمن) حکایت می ‏کنند. اکثر مطالعات انجام شده بر روی خانواده افراد پژوهیدنی (پروباند) مبتلا به اختلال وسواسی ـ جبری نشان داده ‏اند که میزان اختلال توره و تیک ‏های حرکتی مزمن فقط در میان بستگان پروباند هایی افزایش می‏ یابد که علاوه بر اختلال وسواسی ـ جبری، به یکی از شکل‏ های اختلال تیک نیز دچار می‏ باشند. این داده ‏ها از وجود یک ارتباط خانوادگی، و شاید وراثتی، میان اختلال توره و تیک ‏های حرکتی مزمن، با برخی از موارد اختلال وسواسی ـ جبری حکایت می‏ کنند.

منبع : خلاصه روانپزشکی کاپلان و سادوک، ترجمه فرزین رضایی، فصل ۱۶.