خصایص بالینی وسواس

تعداد بازدید : ۶۲

بیماران مبتلا به اختلال وسواسی ـ جبری اغلب به پزشکان غیر روانپزشک مراجعه می ‏کنند. بیمارانی که هم وسواس فکری و هم وسواس عملی دارند، لااقل هفتاد و پنج درصد از کل بیماران مبتلا به این اختلال را تشکیل می‏ دهند. برخی پژوهشگران و بالینگران بر این عقیده‏ اند که اگر بیماران را علاوه بر وسواس‏ های رفتاری، از نظر وسواس ‏های عملی ذهنی هم به دقت ارزیابی کنیم، این رقم ممکن است به صد درصد هم برسد. مثلاً وسواسی که مربوط به صدمه رساندن به کودک خود باشد، ممکن است با وسواس عملی ذهنی به صورت تکرار وردی خاص به دفعات خاص همراه باشد. البته برخی از پژوهشگران و بالینگران هم معتقدند که برخی از بیماران به واقع تنها افکار وسواسی دارند و فاقد هر گونه وسواس عملی هستند. اینها بیمارانی هستند که هر آن ممکن است افکاری تکراری درباره نوعی عمل جنسی یا پرخاشگرانه به سرشان بزند که از نظر خودشان شنیع و شرم‏ آور است. برای وضوح بیشتر، بهترین کار آن است که وسواس را فکر، و وسواس عملی را رفتار بدانیم.

خصایص مشترک وسواس فکری و وسواس عملی از این قرار است: فکر یا تکانه‏ ای خود را به زور و به طور دائم به حوزه خودآگاهانه فرد تحمیل می ‏کند. وسواس‏ های فکری معمول در OCD عبارتند از افکار مربوط به آلودگی (دست ‏هایم کثیف هستند) یا شک و تردید (یادم رفت اجاق را خاموش کنم).

احساس ترسی آمیخته با اضطراب، ملازم این تظاهر محوری است و مشخصه کلیدی وسواس عملی این است که اضطراب همراه با وسواس فکری را کاهش می‏ دهد. وسواس فکری یا عملی خودناهمخوان (Ego-Alien) است، یعنی فرد آن را غریبه با احساسی می ‏یابد که از خود به مثابه یک موجود روانی دارد. وسواس فکری یا عملی هر قدر هم عمیق باشد، فرد معمولاً آن را مهمل و غیر عاقلانه می ‏داند. فرد دچار وسواس فکری یا عملی معمولاً تمایل عمیقی در خود برای مقاومت در برابر آنها می‏ بیند. با این حال حدود نیمی از کل این بیماران مقاومت چندانی در برابر وسواس عملی از خود نشان نمی‏ دهند. حدود هشتاد درصد از کل بیماران معتقدند که وسواس‏ های عملیشان غیر عاقلانه است. گاه نیز وسواس فکری و عملی نزد بیمار اهمیت می ‏یابد، مثلاً بیمار حتی اگر شغلش را هم به خاطر وقتی که صرف شستشو می‏ کند، از دست بدهد، بر این اعتقاد خود که شستشوی اجبار گونه‏ اش اخلاقاً صحیح است، پای می ‏فشرد.

انواع وسواس فکری

1. نگرانی یا نفرت از آنچه از بدن دفع یا ترشح می ‏شود (ادرار، مدفوع، بزاق)، و از کثیفی، میکروب، سموم محیطی، و غیره
2. ترس از احتمال وقوع اتفاقی وحشتناک ( آتش ‏سوزی، مرگ یا بیماری فردی مورد علاقه، خود، یا دیگران)
3. توجه به تقارن، نظم و ترتیب، یا دقت، یا لزوم رعایت این موارد
4. زهد ورزی (عبادت مفرط یا پرداختن مفرط به اعمال مذهبی به طوری که با زمینه خانوادگی بیمار تناسب نداشته باشد)
5. اعتقاد به اعداد سعد و نحس   
6. افکار، تصاویر، یا تکانه‏ های جنسی ممنوع یا انحرافی 
7. اصوات بی ‏معنا، کلمات، یا اصوات موسیقایی به صورت مزاحم و مداخله ‏آمیز (Intrusive)

انواع وسواس عملی

1. دست شستن، دوش گرفتن، حمام کردن، مسواک زدن، یا به سر و وضع خود رسیدن به نحوی افراطی یا آیین گونه
2. اعمال آیین گونه تکراری (داخل و خارج شدن مکرر از در، نشستن و برخاستن مکرر و غیره)
3. وارسی درها، قفل ‏ها، اجاق ‏ها، وسایل آتش‏ نشانی، ترمز های ماشین و غیره
4. اعمال آیین ‏گونه‏ ای از قبیل تمیزکاری برای زدودن تماس با آلودگی ‏ها
5. لمس کردن   
6. منظم سازی و مرتب سازی
7. انجام اقداماتی برای پیشگیری از صدمه رسیدن به خود یا دیگران (مثلاً آویختن لباس ‏ها به ترتیبی خاص)
8. شمارش  
9. ذخیره‏ سازی و گردآوری  
10. اعمال آیین‏ گونه متفرقه (مثل لیسیدن، تف کردن، داشتن الگوی خاصی برای پوشیدن لباس)

علایم اختلال وسواسی ـ جبری، چهار الگوی عمده دارد:

۱- آلودگی : شایع ‏ترین الگو آن است که وسواس آلودگی و به دنبالش شستشو یا اجتناب اجبار گونه از شیئی که فرد گمان می‏ کند آلوده است، وجود داشته باشد. فرد اغلب از شیئ اجتناب ناپذیر (مثل مدفوع، ادرار، گرد و غبار، یا میکروب) می ‏ترسد. بیمار ممکن است دست ‏هایش را به افراط بشوید و در واقع بساید و بخراشد، یا از ترس میکروب، حتی قادر به ترک خانه ‏اش هم نباشد. اضطراب، شایع ‏ترین واکنش هیجانی در برابر شیئی است که فرد از آن می‏ ترسد، منتها شرم و نفرت وسواس گونه هم احساسات شایعی است. بیمارانی که وسواس آلودگی دارند، معمولاً معتقدند که آلودگی با کوچک‏ ترین تماس از شیئی به شی دیگر و از فردی به فرد دیگر منتقل می ‏شود.

۲- تردید مرضی : دومین الگوی شایع، وسواس تردید است که به دنبالش وسواس عملی به صورت وارسی روی می ‏دهد. این وسواس اغلب متضمن نوعی احساس خطر از انجام عملی خشونت ‏بار است (مثلاً فرد می ‏ترسد مبادا اجاق را خاموش یا در را قفل نکرده باشد). وارسی هم اغلب به این صورت است که بیمار چند بار به خانه بر می ‏گردد تا مثلاً ببیند اجاق را خاموش کرده یا نه. این بیماران تردید وسواس گونه ‏ای درباره خود دارند، به طوری که همیشه به خاطر فراموش کردن چیزی یا انجام چیزی، احساس گناه می ‏کنند.

۳- افکار مزاحم : سومین الگوی شایع اختلال وسواسی ـ جبری آن است که فرد صرفاً افکار وسواسی مزاحمی بدون هیچ گونه عمل وسواس عملی داشته باشد. این گونه وسواس ‏ها معمولاً افکاری تکراری درباره نوعی عمل جنسی یا پرخاشگرانه است که به نظر خود فرد، شنیع و شرم‏ آور است. بیمارانی که دارای وسواس ‏های فکری مربوط به اعمال پرخاشگرانه یا جنسی هستند ممکن است خودشان را به پلیس معرفی کنند یا نزد کشیش اعتراف نمایند.

۴- تقارن : چهارمین الگوی شایع این اختلال، لزوم رعایت تقارن یا دقت است، به طوری که ممکن است موجب شود فرد دچار وسواس عملی، کند گردد. بیمار واقعاً ساعت‏ ها وقت لازم دارد تا یک وعده غذا بخورد، یا صورتش را اصلاح کند.

سایر الگوهای علایم : وسواس ‏های مذهبی و صرفه ‏جویی اجبار گونه هم در بیماران وسواسی ـ جبری شایع است. وسواس کندن مو (تریکوتیلومانیا)، و ناخن جویدن هم نوعی وسواس است. خود ارضائی هم ممکن است جنبه وسواس گونه پیدا کند.

معاینه وضعیت روانی

بیماران مبتلا به اختلال وسواسی ـ جبری در معاینه وضعیت روانی ممکن است علایم اختلالات افسردگی را نشان دهند. چنین علایمی تقریباً در پنجاه درصد از کل این بیماران وجود دارد. برخی از بیماران دچار اختلال وسواسی ـ جبری صفات شخصیتی ‏ای دال بر اختلال شخصیت وسواسی ـ جبری دارند (مثل نیاز افراطی به دقیق یا نظیف بودن)، اما اکثر آنها چنین نیستند. میزان تجرد در میان بیماران مبتلا به اختلال وسواسی ـ جبری، به ویژه در مردان بیشتر از متوسط جامعه است. در بیماران متأهل نیز میزان اختلافات زناشویی بیشتر از معمول است.

نمونه بالینی 

خانم (الف) آموزگار ۳۰ ساله ‏ای است که از ۵ سال پیش به طور مکرر کارنامه ‏ها را وارسی می ‏کند، مرتب مسیری را که با ماشین خود پیموده مجددا می‏ پیماید و افکار مداومی در مورد صدمه قریب الوقوع به والدینش دارد؛ او به طور افراطی نگران وضعیت سلامتیش است و برایش دشوار است به تنهایی از مغازه‏ های بقالی خرید کند.

خانم (الف) نخستین بار در دوران دبیرستان دچار رفتارهای وارسی شد؛ در آن زمان هنگام خروج از منزل به طور مکرر اجاقش را وارسی می ‏کرد که روشن نمانده باشند. آداب وارسی او در دوران کالج پیشرفت کرد و در آن زمان پیش از امتحانات هر صفحه از کتاب‏ هایش را چندین بار می ‏خواند.

علایم این خانم در طول ۵ سال گذشته شدت یافته‏ اند. او اغلب روزی ۳ ـ ۴ ساعت را صرف رفتارهای وارسی می کند؛ دست ‏کم یک ساعت در حال رفت و آمد و سرکشی به اجاق و در ورودی است. پس از آنکه نهایتا متقاعد می ‏شود که همه چیز روبراه است، این فکر به سراغش می ‏آید که همه چیز را دوباره از نو وارسی کند وگرنه آتش ‏سوزی روی می ‏دهد یا سارقین وارد خانه خواهند شد. او اغلب وقتی با ماشینش در حال رانندگی است نگران می ‏شود که مبادا کسی را زیر گرفته باشد و به همان مسیری که پیموده مجدداً بر می ‏گردد و مسیر را وارسی می ‏کند.

زمان ارائه کارنامه‏ ها کابوسی برای خانم (الف) محسوب می ‏شود، چون مکرراً و ساعات طولانی نمراتی را که ثبت کرده وارسی می ‏کند. او معتقد است بین افکار وسواسی در مورد صدمه به والدین و رفتار هایش ارتباطی وجود دارد. برای مثال او احساس می ‏کند باید تحت هر شرایطی هر روز صبح و شب به مادرش زنگ بزند، می‏ گوید این فکر وسواسی را دارد که اگر یک نوبت زنگ نزند مادرش دچار سکته مغزی می‏ شود و می ‏میرد و در آن صورت مقصر او خواهد بود که زنگ نزده است. خانم (الف) در جریان صحبت در این زمینه در مطب بالینگر، اقرار می‏ کند که این ترس غیر واقع‏ بینانه است. اما می ‏گوید که اگر زنگ‏ های روزانه را نزند دچار اضطراب و وحشت شدیدی می‏ شود.

خانم (الف) در طول ۵ سال گذشته به دلیل رفتارهای وارسی و افکار وسواسی‏ اش به نحو فزاینده‏ ای منزوی شده است. او تنهایی برای خرید به مغازه ‏ها نمی ‏رود زیرا می ‏ترسد اگر تنهایی برود کاری انجام دهد که وی را شرمنده کند. به همین دلیل فقط با همسر یا یکی از دوستانش جهت خرید به مغازه یا بازارچه‏ ها می ‏رود. این بیمار علاوه بر تمایل به منزوی کردن خودش، اخیرا در مورد بچه ‏دار شدن نیز تردید پیدا کرده است. دودلی او در مورد حاملگی احتمالی در اختلافات زناشوئی‏ اش نقش داشته است.

سوابق پزشکی خانم (الف) به جز نوسان خلق قبل از شروع قاعدگی نکته خاصی ندارد. او سابقه ضربه به سر یا عفونت دستگاه عصبی را انکار می ‏کند. در سوابق خانوادگی اش، مادر و مادربزرگ مادری‏ اش اعتقاد به خرافات، رفتارهای احتکاری و موشکافی فراوان داشته ‏اند. همچنین پدر بیمار و دو تن از عمو هایش دچار تیک‏ های حرکتی بوده ‏اند.

در ارزیابی اولیه، معاینه وضعیت روانی نشان دهنده افزایش فعالیت حرکتی، عاطفه مضطرب / افسرده‏ خو است و بیمار گاهی گریه می‏ کند. در فرآیند یا محتوای تفکر بیمار هیچ نابهنجاری دیده نمی ‏شود.

منبع : خلاصه روانپزشکی کاپلان و سادوک، ترجمه فرزین رضایی، فصل ۱۶.