طرحواره درمانی اختلال شخصیت مرزی

طرح واره های ناسازگار اولیه، خاطرات، هیجان ها، احساس های بدنی و شناخت واره هایی هستند که با جنبه های مخرب تجارب دوران کودکی افراد گره خورده اند و به شیوه ای سازمان یافته در سرتاسر زندگی در قالب الگوهایی، تکرار می شوند. هم برای بیماران مبتلا به مشکلات منش شناختی و همه بیمارانی که عملکرد بهتری دارند، درون مایه های مرکزی این طرح واره ها یکسان است: آنها درون مایه ھایی از قبیل رها شدن، بدرفتاری، محرومیت هیجانی، نقص و اطاعت دارند.

بیماران مبتلا به مشکلات منش شناختی ممکن است طرح واره ھای بیشتری داشته باشند و طرح واره ھایشان از شدت بیشتری برخوردار باشند، اما طرح واره ھای متفاوتی ندارند. لزوماً طرح واره ھای این بیماران با بیماران که عملکرد سالمتری دارند، متفاوت نیست بلکه آنھا سبک ھای مقابله ای افراطی را برای کنار آمدن با طرح واره ھایشان و ذھنیت ھایشان به کار می گیرند.

مفھوم ما از ذھنیت ھا، حاصل تجارب بالینی ما با بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی است. وقتی که تلاش می کردیم مدل طرح واره را برای این بیماران ببندیم، دائماً با دو مشکل مواجه می شدیم، اول اینکه بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی تقریباً تمام ١٨طرح واره را داشتند (مخصوصاً طرح واره ھای رھاشدگی، بی اعتمادی/بدرفتاری، محرومیت ھیجانی ، نقص، خویشتن داری ناکافی، اطاعت و تنبیه). برای کار ھمزمان بر روی بسیاری از طرح واره ھا، رویکرد اصلی ما -یعنی رویکرد طرح واره- نشان داد که کارآیی چندانی ندارد. برای ادامه کار به واحد تحلیل انعطاف پذیری نیاز داشتیم. دوم اینکه ما در کار با بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی با گرایش این بیماران به جایگشت سریع از یک حالت عاطفی به حالت عاطفی دیگر مواجه شده بودیم. این بیماران یک لحظه عصبانی ھستند، لحظه ای بعد وحشت زده، بعد آسیب پذیر و چند لحظه بعد، تکانشی عمل می کنند. مسئله ای که تقریباً مثل کنار آمدن با افراد مشکل آفرین، برقراری ارتباط با آنھا را سخت کرده است. طرح واره ھا که ضرورتا مثل صفات ھستند، نمی توانند این تغییر سریع حالت ھا را تبیین کنند. مفھوم ذھنیت ھا را برای تبیین تغییر حالات عاطفی در بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، تدوین نمودیم.

اختلال شخصیت مرزی

بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی در پاسخ به وقایع زندگی به طور مداوم از یک ذھنیت به ذھنیت دیگر می روند. در حالیکه تغییر ذھنیت در بیمارانی که از عملکرد بھتری برخوردارند، کمتر است و حالت افراطی کمی دارد و مدت زمان بیشتری در یک ذھنیت می مانند. اختلال شخصیت مرزی، خیلی سریع از یک ذھنیت به ذھنیت دیگر می روند و چنین کاری با افراط بیشتری صورت می گیرد. علاوه بر این وقتی که بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی به یک ذھنیت می روند، به نظر می رسد که ذھنیت ھای دیگر نافعال و خاموش ھستند.

برخلاف بیمارانی که عملکرد سالمتری دارند و می تواند دو یا چند ذھنیت را ھمزمان فعال نگه دارند به گونه ای که یک ذھنیت، شدت ذھنیت ھای دیگر را تعدیل کند، بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی به نظر می رسد که تقریباً به ذھنیت ھای دیگر دسترسی ندارند. ذھنیت آنھا تقریباً به طور کامل تجزیه شده است.

پنج ذھنیت طرح واره ای در افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی :

1. کودک رھا شده
   
2. کودک عصبانی و تکانشگر
   
3. والد تنبیه گر
   
4. محافظ بی تفاوت
   
5. بزرگسال سالم
   

ذهنیت کودک رھا شده، کودک درون رنجور است. این ذھنیت بخشی از وجود بیمار است که احساس درد و وحشت مرتبط با اغلب طرح واره ھا از جمله رھاشدگی، بدرفتاری، محرومیت، نقص و اطاعت را تجربه می کند. ذهنیت کودک عصبانی و تکانشگر، وقتی در ذھن بیمار حاکم می شود که به دلیل ارضاء نشدن نیازھای اساسی اش، اوقات تلخی می کند یا به شیوه ای تکانشگرانه رفتار می نماید. ممکن است طرح واره ھایی که در این ذھنیت برانگیخته می شوند مثل طرحواره ھای برانگیخته شده در ذھنیت کودک رھا شده باشند، اما ھیجان تجربه شده معمولاً خشم است.

ذهنیت والد تنبیه گر، درون سازی صدای والدین است که بیمار را مورد انتقاد و تنبیه قرار می دھند. وقتی که ذھنیت والد تنبیه گر فعال می شود، بیمار یک شکنجه گر بی رحم می شود، معمولا در ارتباط با خودش. در ذهنیت محافظ بی تفاوت، بیمار ھیجان ھا را قطع می کند، از دیگران کناره گیری می نمایند و تقریباً مثل یک ماشین آھنی عمل می کند.

ذهنیت بزرگسال سالم در اغلب بیماران مبتلا به اختلاف شخصیت مخصوصاً آنھایی که در آغاز راه درمان ھستند، بسیار ضعیف است و ھنوز از قوام کافی برخوردار نیست. این مشکل اولیه است: چون بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، ذھنیت والدین آرامش بخش را ندارند که از ایشان مراقبت و دلسوزی کند. این مسئله نقش زیادی در ناتوانی آنھا برای جدا شدن از والدینشان دارد.

درمانگر برای بیمار به صورت الگوی بزرگسال سالم عمل میکند تا بیمار نھایتاً بتواند نگرش ھا، ھیجان ھا، واکنش ھا و رفتارھای درمانگر را در ذھنیت بزرگسال خودش درون سازی کند. مھمترین ھدف درمان، تقویت ذھنیت بزرگسال سالم در بیمار است، برای محبت و محافظت از کودک رھا شده، آموزش به کودک عصبانی و تکانشگر به منظور ابراز مناسب تر خشم و ارضاء نیازھا، غلبه و بیرون راندن والد تنبیه گر و جابه جایی تدریجی محافظ بی تفاوت.

ساده ترین راه برای شناخت یک ذھنیت، طنین(tone) عواطف است. ھر کدام از ذھنیت ھا، عواطف مخصوص خودشان دارند. ذھنیت کودک رھا شده، عواطف کودک سردرگم را دارد: ناراحت، وحشت زده، آسیب پذیر مستأصل . ذھنیت کودک عصبانی و تکانشگر، عواطف یک کودک اوقات تلخ یا غیرقابل کنترل را دارد: فریاد زدن بر سر مراقبی که نیازھای اصلی او را با محرومیت مواجه کرده است و حمله کردن به او یا به شیوه ای تکانشی عمل کردن برای ارضاء نیازھا. طنین عاطفی والد تنبیه گر، انتقادی بی رحم و غیرقابل بخشش است. ذھنیت محافظ بی تفاوت، افت عاطفی، بی تفاوتی و عاطفه مکانیکی دارد. نھایتاً اینکه ذھنیت بزرگسال، عواطف یک والد قوی و با محبت را دارد.

درمانگر معمولاً می تواند با گوش دادن به لحن صدای بیمار و مشاھده نحوه صحبت کردن آنھا، ذھنیت ھا را از ھمدیگر تفکیک کند. طرح واره درمانگران از طریق شناخت ذھنیت بیمار در ھر لحظه و پاسخ دھی مناسب به آن، با بکارگیری راھبردھایی که به طور ویژه برای آن ذھنیت طراحی شده اند، ماھر و کار کشته می شوند. 

۱- ذهنیت کودک رھا شده

ما بر این باوریم چنین ذھنیتی فطری و جھانی است. کودک رھا شده، شکل معمول کودک آسیب پذیر در بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی است. این ذھنیت با تمرکز بیمار بر رھاشدگی به طور ویژه مشخص می گردد. بیماران در ذھنیت کودک رھا شده، آسیب پذیر و کودک گونه به نظر می رسند. آنھا مغموم، سراسیمه، وحشت زده، نادلپذیر و سردرگم ھستند.

آنھا به شدت احساس تنھایی و درماندگی می کنند و به گونه ای وسواسی به دنبال پیدا کردن نماد والدین مراقبت کننده ھستند. در این ذھنیت ھا به نظر می رسد بیماران خیلی وابسته، ساده لوح و بچه گانه ھستند. آنھا مراقبت کنندگان را ایده آل سازی می کنند و در عالم خیال فکر می کنند مراقبت کنندگان، نجاتشان داده اند. آنھا تلاش ھای یأس آوری انجام می دھند تا از رھاشدن توسط مراقبانشان جلوگیری کنند. گاھی اوقات ادراک ھای آنھا از رھاشدگی به مرز ھذیان نزدیک می شود.

بیمارانی که از عملکرد بھتری برخوردارند، ذھنیت کودک آسیب پذیر آنھا، سن بیشتری دارد (معمولاً ۴سالگی یا بیشتر) در حالیکه ذھنیت کودک آسیب پذیر در بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی سن کمتری دارد (معمولاً کمتر از ٣سال). در ذھنیت کودک رھا شده، بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی معمولاً فاقد پایداری اشیاء ھستند. آنھا معمولا نمی توانند تصویر ذھنی آرامش بخشی از فرد مراقب را فرا بخوانند، مگر اینکه مراقب در جلوی چشمان آنها حضور داشته باشد.

کودک رھا شده در زمان حال زندگی می کند، بدون مفھوم روشنی از گذشته و آینده و ھمین حالت حس ضرورت و تکانشی بودن بیماران را افزایش می دھد. چیزی که در حال حاضر برای آنھا اتفاق می افتد مھم است، گذشته و آینده اھمیت ندارند. کودک ذھنیت رھا شده عمدتاً ھیجان ھا را از طریق غیرکلامی بیان می کند، بیشتر از طریق رفتار تا کلمات. ھیجان ھای این بیماران تنظیم نشده و خالصی ھستند.

چھار ذھنیت می توانند در سنین مختلف در بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی عملکردھای متفاوتی داشته باشند. به عنوان مثال ذھنیت محافظ بی تفاوت اغلب مثل یک فرد بزرگسال عمل می کند، در حالیکه ذھنیت کودک عصبانی و آسیب پذیر شبیه یک کودک کم سن و سال عمل می نماید. بیماران اغلب این ویژگی ھا را به والد تنبیه گر نسبت می دھند و می دانند که رفتارھای این بچه کم سن و سال، ھمان رفتارھایی است که والدینشان به آنها نسبت می دادند.

ذھنیت کودک آسیب پذیر حامل طرح واره ھای مرکزی بیمار است. درمانگر، کودک تحت سلطه و نفوذ طرح واره ھایش را به آرامش دعوت می کند و از طریق باز والدینی حد و مرزدار در رابطه درمانی، پادزھری نسبی برای وی فراھم می کند. وقتی که ذھنیت کودک رھا شده در بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی فعال شده است، درمانگر از راھبردھای زیادی برای کمک به آنھا به منظور شناسایی، پذیرش و رضایت نیازھای ھیجانی اصلی شان به دلبستگی ایمنی، عشق، ھمدلی، وصف حال صادقانه و خودانگیختگی استفاده می کند.

۲- ذهنیت کودک عصبانی و تکانشی

این ذھنیتی است که متخصصان حرفه ای حوزه بھداشت روانی زیاد با آن روبه رو شده اند و به نظر می رسد که به بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی ربط دارد حتی اگر یک بار اتفاق افتاده باشد؛ در حالیکه تجارب بالینی حاکی از این است که معمولا این بیماران چنین ذھنیتی را زیاد تجربه می کنند. بیشتر بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی کسانی ھستند که به نظر می رسد در محیط ھای درمان سرپایی، بیشتر وقت خود را در ذھنیت محافظ بی تفاوت سپری می کنند ، این ذھنیت در چنین موقعیتھایی درمانی، غالب است. آنھا خیلی زیاد به ذھنیت والد تنبیه گر یا کودک رھا شده می غلتند. اغلب آنھا وقتی که نتوانند جلوی خودشان را بگیرند، ذھنیت کودک عصبانی شان فعال می شود. در این صورت، غضب خود را با شدت تمام نشان می دھند و به شیوه ھای تکانشی برای ارضاء نیازھایشان عمل می کنند.

ذھنیت ھای محافظ بی تفاوت و والد تنبیه گر برای این که بیشتر نیازھا و احساسی ھای بیماران را واپس زنی کنند، عمل می نمایند و احساس ھا و نیازھای ذھنیت کودک رھا شده را به طور مؤثری بلوکه می کنند. پس از گذشت زمان چندی، نیازھا و احساس ھا روی ھمدیگر تلنبار می شود و بیمار احساس می کند که زیر فشار فزاینده آنھا قرار گرفته است. بیماران ممکن است چیزی شبیه به این جمله بگویند: احساس می کنم که یک چیزی در درونم در حال افزایش تدریجی است (بیماران ممکن است رویاھایی در خصوص فجایع ناگھانی ببینند مثل طوفان و موج جزر و مد). فشار فزاینده ناشی از نیازھا باعث می شود، گاھی اوقات یک حادثه کم اھمیت (شاید یک تعامل مشکل آفرین با درمانگر یا شریک زندگی)، بیمار را به ذھنیت کودک عصبانی پناه ببرد و در این صورت بیمار ناگھان احساس برانگیختگی می کند.

وقتی که این ذھنیت در بیماران حاکم می شود، خشم شان را به شیوه ای نامتناسب بروز می دھند. آنھا در این حالت ممکن است اوقات تلخ، پرتوقع، ناارزنده ساز ، کنترل گر یا بدرفتار به نظر برسند. آنھا به شیوه ای تکانشی برای ارضاء نیازھایشان عمل می کنند و ممکن است دیگران را دست بیندازند یا بی پروایی نشان بدھند. به عنوان مثال یک بیمار ممکن است بگوید قصد دارد خودش را بکشد یا دست به خودزنی بزند، مگر اینکه دیگران جلوی او را بگیرند (بیماری که با برانگیختگی به احساس رھاشدگی اش، در پایان جلسه درمان، واکنش نشان می داد، به ذھنیت کودک عصبانی پناه برد و در حین بیرون رفتن از جلسه گفت “من می روم حمام و پاشنه پای خودم را با چاقو مجروح می کنم.”) در ذھنیت کودک عصبانی، بیماران ممکن است پر توقع شوند به نحوی که خودشان را مستحق نشان دھند و در این حالت بیماران لوس می شوند و به نظر می رسند که از دیگران بیگانه شده اند. با این حال، توقعات آنھا بیانگر واقعی حق و حقوقشان نیست، بلکه بیشتر توقعات آنھا تلاش ھای مأیوس کننده ای است برای ارضاء نیازھای اصلی شان.

۳- ذهنیت والد تنبیه گر

عملکرد این ذھنیت، تنبیه بیمار به خاطر انجام کار اشتباه مثل بیان نیازھا و احساس ھا است. این ذھنیت حاصل درون سازی خشم و غضب، نفرت، بدرفتاری، انزجار یا اطاعت بیمار در دوران کودکی، از یکی از والدین یا ھر دوی آنھاست. علایم و نشانه ھای این ذھنیت عبارتند از: انتقاد از خویشتن(self criticism)، فداکاری بیش از حد، خود انزجاری(self loathing)، خیالپردازی خودکشی گرایانه و رفتارھای خود آسیب رسان. بیماران در این ذھنیت به والد تنبیه گر و طردکننده خودشان تبدیل می شوند. آنھا به خاطر داشتن یا بیان نیازھای طبیعی که والدینشان اجازه نمی دادند آنھا را بیان کنند، از دست خودشان عصبانی می شوند. آنھا خودشان را تنبیه می کنند – به عنوان مثال با مجروح کردن یا گرسنگی دادن خودشان – و با خودشان با لحنی زننده حرف می زنند و به خودشان القابی نسبت می دھند مثل شیطان صفت یا کثیف.

وقتی که ذھنیت والد تنبیه گر در بیماران فعال است، درمانگر از راھبردھای زیادی برای کمک به بیماران به منظور طرد پیامھای والدین تنبیه گر و ایجاد احساسی ارزشمندی استفاده می کند. از نیازھا و حقوق کودک رھا شده حمایت کرده و تلاش می کند ذھنیت والد تنبیه گر را از میدان بدر کند و آن را نافعال سازد.

۴-ذهنیت محافظ بی تفاوت

به جز موارد خیلی شدید، بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی اغلب بیشتر وقت خود را در ذھنیت محافظ بی تفاوت می گذرانند. عملکرد این ذھنیت، قطع کردن نیازھای ھیجانی، انزوا گزینی و رفتار مطیعانه در برابر دیگران برای جلوگیری از تنبیه است.

وقتی که ذھنیت محافظ بی تفاوت در بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی فعال است، اغلب افرادی طبیعی جلوه می کنند. بیماران خوبی به نظر می رسند. آنھا در این حالت ھر کاری که به ایشان پیشنھاد شود، به شیوه ه ای مناسب انجام می دھند. سر وقت به جلسات درمان می آیند، تکالیف خانگی را فوراً انجام می دھند. دست به کنش نمایی نمی زنند و کنترل ھیجان ھایشان را از دست نمی دھند.

در واقع بسیاری از درمانگران به اشتباه این ذھنیت را تقویت می کنند. مشکل این است وقتی که بیماران در این ذھنیت قرار دارند، خودشان را از احساس و نیازھایشان جدا می کنند. به جای نشان دادن خویشتن واقعی شان، ھویتشان را بر پایه گرفتن پذیرش از سوی درمانگر بنا می کنند. آنھا ھر چیزی را که درمانگر بخواھد انجام می دھند، اما با درمانگر ارتباط واقعی برقرار نمی کنند. گاھی اوقات درمانگران تمام وقت جلسه درمان را با بیمار می گذرانند، بدون اینکه تشخیص دھند بیمار تمام وقت در ذھنیت محافظ بی تفاوت به سر برده است. بیمار ھیچ گونه پیشرفت مھمی به دست نمی آورد، بلکه فقط جلسه درمان را پیگیری می کند.

علایم و نشانه ھای ذھنیت محافظ بی تفاوت عبارتند از : شخصیت زدایی(depersonalization)، پوچی، بی چوصلگی، سوء مصرف مواد، پرخورى(bingeing) جرح خویشتن(self mutilation) مشکلات روان تنی، گیجی و منگی(blankness)، اطاعت ماشین وار. بیماران اغلب وقتی که احساس کنند در جلسه درمان برانگیخته شده اند، به منظور جدا کردن احساس ھایشان به ذھنیت محافظ بی تفاوت پناه می برند. وقتی که ذھنیت محافظ بی تفاوت در بیماران فعال است، درمانگر از راھبردھای زیادی برای کمک به بیماران به منظور تجربه کردن ھیجان ھا استفاده میکند. علاوه بر این درمانگر راھبردھایی را به خدمت می گیرد تا بیماران با دیگران ارتباط برقرار کنند و نیازھایشان را بیان نمایند.

نکته مھم اینکه یک ذھنیت ممکن است ذھنیت ھای دیگر را فعال سازد. به عنوان مثال یک بیمار ممکن است یک نیاز را در ذھنیت کودک رھا شده بیان کند، سپس برای تنبیه خودش به خاطر این کار به ذھنیت والد تنبیه گر بغلتد و بعدش برای جلوگیری از درد تنبیه به ذھنیت محافظ بی تفاوت پناه ببرد. بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی اغلب در چنین حلقه معیوبی گیر می افتند که یک ذھنیت در دایره ای خود تداوم بخش (self perpetuating) باعث فعال سازی ذھنیت ھای دیگر می شود.

اگر بخواھیم در روند سلسله مراتبی ذھنیت ھا در قالب سلامت روان شناختی با بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی کار کنیم، بزرگسال سالم و کودک آسیب پذیر، سالم ترین ذھنیت ھا ھستند، سپس کودک عصبانی که نیازھا و تمایلات اصیل را تجربه می کند. بعد از این ذھنیت، محافظ بی تفاوت که بر رفتار بیمار کنترل دارد. در آخرین مرتبه این سلسله مراتب، ذھنیت والد تنبیه گر قرار دارد که ھیچ جنبه مثبتی ندارد. ذھنیت والد تنبیه گر در طی زمان، بیشترین آسیب را برای بیمار به ھمراه خواھد داشت.

منبع : طرحواره درمانی (جلد ۲) / راهنمای کاربردی برای متخصصین بالینی / نویسنده: جفری یانگ، ژانت کلوسکو، مارجوری ویشار / مترجم: دکتر حسن حمید‌پور، دکتر زهرا اندوز