فلسفه درمان اختلال شخصیت مرزی

تعداد بازدید : ۱۶

متخصصان حوزه بهداشت روان نسبت به افراد دارای اختلال شخصیت مرزی نگرشی منفی دارند و با کلمات سرزنش آمیز و تحقیرآمیزی درباره آنها صحبت می کنند، نظیر خودخواه بودن و یا سو استفاده گر بودن. این نگرش منفی باعث تخریب روند درمان می شود. اکثر درمانگران نقش والد تنبیه گر را بعهده می گیرند، از دست بیمار عصبانی می شوند ، از او انتقاد می کنند و او را طرد می کنند. شاید نیازی به گفتن نیست که چنین امری، چه تأثیر مخربی بر بیمار می گذارد. درمانگر به جای اینکه بزرگسال بالغ را رشد بدهد و کودک طرد شده را بهبود ببخشد، بیشتر منجر به تقویت ذهنیت والد تنبیه گر می شود.

در واقع کار با بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، بسیار جدی و پر هیاهو است. اکثر اوقات، طرح واره های خود درمانگران فعال می شود.

فلسفه درمان اختلال شخصیت مرزی

بیمار مبتلا به اختلال شخصیت مرزی به عنوان کودک آسیب پذیر

بهترین و سازنده ترین نگرش به این بیماران، در نظر گرفتن آنها به عنوان کودکانی آسیب پذیر است. اگرچه آنها بزرگسال به نظر می رسند، ولی از لحاظ روان شناختی، کودکان رها شده ای هستند که در جستجوی والدینشان هستند. رفتار نامناسب این بیماران از سر خودخواهی شان نیست، بلکه به دلیل به بن بست رسیدن آنها است. رفتار بیمار مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، دقیقاً مثل رفتار کودکی است که در زندگی اش کسی نبوده است تا از او مراقبت کند یا او را در امان نگاه دارد. اکثر این بیماران در کودکی تنها بودند و مورد بد رفتاری قرار گرفته اند. آنها در زندگی از داشتن افراد آرامش بخش و حمایتگر محروم بودند. اغلب اوقات، بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، کسی را نداشتند که به او پناه ببرند و از او کمک بخواهند و در عوض افراد بسیاری بودند که به آنها آسیب رساندند.

این بیماران به دلیل نداشتن الگویی برای درون سازی بزرگسال سالم، نمی توانند توانمندی هایی را در خودشان بوجود بیاورند که بعدها وقتی احساس تنهایی و وحشت زدگی می کنند، از این منابع برای آرامش خود استفاده کنند.

وقتی درمانگران در درمان بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، سردرگم می شوند، بهتر است از بیمار بخواهند که تصویری ذهنی از کودک کوچولو در ذهن بیافرینند. بدین ترتیب، درمانگر بهتر می تواند بیمار را درک کند و بداند او چه کار می کند. به نظر می رسد این راهبرد، واکنش های منفی به رفتار بیمار را خنثی می کند و به درمانگر خاطرنشان می سازد که اگرچه بیمار عصبانی، بی تفاوت و تنبیه گر است، ولی آنچه عمیقاً به چشم می آید، کودکی رها شده است.

متعادل سازی حقوق درمانگر و حقوق بیمار مبتلا به اختلال شخصیت مرزی

بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی تقریباً همیشه بیشتر از آنچه درمانگر برایشان فراهم می کند، نیاز دارند. البته این بدین معنا نیست که درمانگر بایستی تلاش کند تا هر آنچه را که بیمار به آن نیاز دارد، به او بدهد. برعکس، درمانگران نیز حقوقی دارند. این حق درمانگر است که حریم خود را حفظ کند، با احترام با او رفتار شود و در صورتی که بیمار حقوق او را زیر پا بگذارد، برای او محدودیت بگذارد. اگر بیمار حقوق درمانگر را زیر پا بگذارد، درمانگر بایستی به این نکته توجه داشته باشد که آرامش خود را حفظ کند. بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی به قصد آزار و اذیت درمانگر، حقوق او را زیر پا نمی گذارند، بلکه از سر ناچاری چنین می کنند.

رابطه درمانی بین دو نفر شکل می گیرد، که هر دو نیازها و حقوق مشروع خود را دارند. بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، نیازها و حقوقی یک کودک خردسال را دارند. بیمار مبتلا به اختلال شخصیت مرزی به والد نیاز دارد. از آن جایی که درمانگر صرفاً از طریق باز والدینی حد و مرزدار می تواند نیازهای بیمار را برآورده سازد، همیشه بین آنچه بیمار می خواهد و آنچه درمانگر می تواند فراهم سازد، شکافی وجود خواهد داشت.

واقعیت این است که کسی را نمی توان به خاطر این موضوع سرزنش کرد، زیرا مشکل این نیست که بیمار مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، زیاده خواه است یا  طرح واره درمانگر در برآورده ساختن نیازهای او کوتاهی می کند، بلکه درمان و رابطه درمانی، شیوه ایده الی برای باز والدینی و ایفای نقش والدین فراهم نمی کند. لذا پر واضح است که در رابطه درمانگر و بیمار، تعارض بوجود می آید. تعارض اساساً در بطن این واقعیت بوجود می آید که بیمار مبتلا به اختلال شخصیت مرزی همیشه به چیزی بیشتر از آنچه درمانگر فراهم می کند، نیاز دارد. و این کاملاً قابل پیش بینی است که بیمار از سوی درمانگر احساس ناکامی و سرخوردگی کند.

بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی مستعد این هستند که محدودیت های حرفه ای اعمال شده از سوی درمانگر را به عنوان رفتارهایی سرد، بی عاطفه، غیرمنصفانه و حتی ظالمانه در نظر بگیرند. اکثر بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی در مرحله ای از درمان، این رویا را در سر می پرورانند که با درمانگر زندگی خواهند کرد – به این صورت که درمانگر، آنها را به فرزند خواندگی قبول می کند، با آنها ازدواج می کند یا با آنها دوست و دمخور می شود. این رویاپردازی را معمولا در وهله اول نمی توان به عنوان یک خیال پردازی جنسی تلقی نمود، بلکه صرفا گویای این است که بیمار، والدی را می خواهد که همیشه در دسترس باشد. بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، تقریبا هر فردی را که ملاقات می کنند، (از جمله درمانگر)، در جستجوی والد هستند. آنها می خواهند درمانگرشان، والد جایگزینشان باشد. هر زمان که درمانگر تلاش می کند چیزی غیر از والد باشد، بیماران، اغلب به درون ذهنیت هایشان می لغزند و عصبانی می شوند، از درمان کناره گیری می کنند یا درمان را نیمه کاره رها می کنند. به نظر ما، درمانگران بایستی این نقش، والدگونه را تا حدودی بپذیرند. آنچه به عنوان چالشی سخت پیش روی ما درمانگران قرار می گیرد، ایجاد تعادل بین نیازها و حقوق بیمار و نیازها و حقوق خودمان است. همچنین بتوانیم راهی را بیابیم که طی دوره ای، والد جانشین بیمار باشیم ، در عین حال که حرمت حریم خصوصی خود را حفظ می کنیم و قربانی فرسودگی شغلی نشویم.

باز والدینی حد و مرزدار برای بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی

پیشرفت بیمار در فرآیند درمان از برخی جهات شبیه مراحل رشد کودک است. بیمار از لحاظ روان شناختی در طول فرآیند درمان، رشد می کند. بیمار درمان را به عنوان یک نوزاد یا کودک خردسال شروع می کند و سپس تحت تأثیر ایفای نقش باز والدینی درمانگر، به تدریح به مرحله پختگی می رسد و به بزرگسال سالم تبدیل می شود. به همین دلیل است که درمان اثربخش و مفید بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی باید در سطح عمیق اتفاق بیفتد و به هیج عنوان نمی تواند به طور مختصر و کوتاه مدت باشد. پرداختن به این اختلال مستلزم پشت سر گذاشتن یک دوره درمانی نسبتا طولانی است (حداقل ٢ سال و اغلب اوقات بیشتر).

اکثر بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی برای مدت نامحدودی، درمان را ادامه می دهند. حتی با وجود اینکه آنها به طور چشمگیری بهبود یافته اند، ترجیح می دهند تا جایی که شرایط اجازه می دهد، در فرآیند درمان حاضر باشند. اغلب بیماران تنها در صورتی می توانند فرآیند درمان را پایان بخشند که رابطه ای ثابت و سالم با یک دوست یا همسر برقرار کرده باشند. حتی وقتی بیمار فرآیند درمان را قطع می کند، بهتر است نقش والد را همچنان حفظ کند و این شانس را به بیمار بدهد که بتواند دوباره، روزی با او ارتباط درمانی برقرار کند.

درمانگرانی که با بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی کار می کنند، دائم احساس سرخوردگی و ناکامی می کنند. تجربه ما نشان می دهد، مهم نیست که درمانگر چقدر می تواند نیازهای بیمار را برآورده سازد، زیرا در هر صورت کمتر از آنچه بیمار می خواهد، به نظر می رسد. اگر بیمار پر توقع و متخاصم باشد، این احتمال وجود دارد درمانگر دست به عمل تلافی جویانه بزند یا از درمان کناره گیری کند. این امر به نوبه خود در شکل گیری چرخه معیوب سهم دارد، چرخه معیوبی که بالقوه برای فرآیند درمان، زیان بخش و نابودکننده است. وقتی درمانگران به نوعی احساسی ناکامی می کنند، بهتر است تمام تلاششان را صرف تحکیم و بازیابی همدلی خود با بیمار کنند. بدین منظور، آنها می توانند توجه شان را از سطح بیرونی بزرگسال بیمار به سطح درونی و عمیق کودک رها شده معطوف کنند.

برای اثربخشی درمان، رابطه بین درمانگر و بیمار بایستی از دو ویژگی احترام متقابل و صداقت برخوردار باشد. درمانگر باید صمیمانه به فکر درمان بیمار باشد. اگر درمانگر صمیمانه به درمان بیمار اهمیت ندهد، بیمار متوجه این موضوع خواهد شد و در نتیجه او نیز نقش بازی می کند یا درمان را رها می کند. درمانگر باید واقعاً خودش باشد، نه اینکه مثل یک هنرپیشه، نقش درمانگر را ایفا کند. بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، غالباً حس شهودی قوی دارند که بلافاصله متوجه خطاها یا ظاهرسازی های درمانگر می شوند.

اهداف کلی درمان

الف- ذهنیت ها

هدف کلی درمان را در قالب ذهنیت ها می توان اینگونه بیان کرد: شکل دهی و تقویت ذهنیت بزرگسال سالم در بیمار از طریق مدل سازی درمانگر. درمانگر با در پیش گرفتن اقدامات زیر به بیمار کمکی می کند تا به چنین هدفی دست یابد:

١- با کودک رها شده، همدلی کند و از او مراقبت نماید.

٢- به کودک رها شده، کمک کند تا بتواند به داد و ستد عشق و محبت بپردازد.

٣- در مقابل والد تنبیه گر، بجنگند و او را نادیده بگیرد.

۴- برای رفتار کودک عصبانی و تکانشگر، محدودیت قرار بدهد و به بیماری که در این ذهنیت است، کمک کند تا هیجان و نیازهایشان را به شیوه مناسبی ابراز کند.

۵- اطمینان خاطر داشته باشد و ذهنیت محافظ بی تفاوت را به تدریج با ذهنیت بزرگسال سالم جابه جا کند.

ب- ردیابی ذهنیت ها

هدف اصلی درمان این است: درمانگر با استفاده از راهبردهای مناسب هر یک از ذهنیت ها، لحظه به لحظه در جلسه درمان، آنها را ردیابی کند. به عنوان مثال، اگر بیمار در ذهنیت والد تنبیه گر است، درمانگر راهبردهایی را به کار می گیرد که اختصاصاً به منظور کنترل و برخورد با ذهنیت والد تنبیه گر طراحی شده اند و اگر بیمار در ذهنیت محافظ بی تفاوت قرار دارد، درمانگر راهبردهایی را می گیرد که اختصاصاً برای ذهنیت محافظ بی تفاوت طراحی شده اند. درمانگر یاد می گیرد تا ذهنیت ها را شناسایی کند و به هر یک پاسخ مناسب بدهد. درمانگر در حین ردیابی و تعدیل ذهنیت های بیمار، به عنوان والد خوب، ایفای نقش می کند. بیمار به تدریج با باز والدینی درمانگر، همانندسازی می کند و ذهنیت بزرگسال سالم او را درون سازی می کند.

منبع : طرحواره درمانی (جلد ۲) / راهنمای کاربردی برای متخصصین بالینی / نویسنده: جفری یانگ، ژانت کلوسکو، مارجوری ویشار / مترجم: دکتر حسن حمید‌پور، دکتر زهرا اندوز