فرآیند طرح واره درمانی برای شخصیت مرزی

تعداد بازدید : ۱۰

برای دستیابی به مروری اجمالی از طرح واره درمانی برای بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، کل فرآیند درمان را به طور خلاصه ارائه می کنیم. فرآیند درمان را به تقلید از مراحل رشد اولیه کودک، می توان به سه مرحله زیر خلاصه نمود:

۱- مرحله برقراری پیوند و نظم بخشی هیجانی  ۲- مرحله تغییر ذهنیت طرح واره ای  ۳- مرحله خودمختاری .

مرحله اول: برقراری پیوند و نظم بخشی هیجانی

درمانگر با بیمار پیوند برقرار می کند، ذهنیت محافظ بی تفاوت را دور می زند و به پایگاه ثابت و حمایتگر بیمار تبدیل می شود. در همین راستا، اولین گام برای درمانگر و بیمار این است که بر رابطه دلبستگی هیجانی ایمن دست یابند. درمانگر به باز والدینی کودک رها شده بیمار می پردازد. امنیت و فضای هیجانی لازم را برای بیمار فراهم می کند. یکی از دلایل اهمیت و ضرورت این گام آن است که نگه داشتن بیمار در ذهنیت کودک رها شده، به درمانگر کمک می کند تا احساس شفقت و همدردی را در خود نسبت به بیمار ایجاد کند و با او پیوند برقرار کند. سپس، وقتی دیگر ذهنیت های بیمار آشکار می شود و بیمار عصبانی یا تنبیه گر می شود، درمانگر از او مراقبت می کند و با صبر و بردباری آن را تحمل می کند. نگه داشتن بیمار در ذهنیت کودک رها شده، همچنین به بیمار کمک می کند تا پیوند خود را با درمانگر مستحکم تر کند. برقراری این پیوند باعث می شود که بیمار پیش از موقع، درمان را رها نکند و به درمانگر این قدرت را می دهد که با سایر ذهنیت های بیمار که مشکل سازتر هستند، مقابله کند.

به منظور برقراری پیوند با کودک رها شده، درمانگر ابتدا بایستی، ذهنیت محافظ بی تفاوت را نادیده بگیرد و از آن اجتناب کند. دستیابی به این هدف، کار سختی است زیرا ذهنیت محافظ بی تفاوت، معمولاً به کسی اعتماد نمی کند. در یک مطالعه مقدماتی که در هلند انجام شد، کارآیی طرح واره درمانی با درمان روان تحلیلی در بیماران سرپایی مبتلا به اختلال شخصیت مرزی مقایسه شد. نتایج به دست آمده حاکی از این بود که اکثر طرح واره درمانگران متوجه شدند سال اول درمان معمولا به غلبه بر ذهنیت محافظ بی تفاوت اختصاص دارد، به گونه ای که بتوانند به باز والدینی ذهنیت کودک رها شده بپردازند.

درمانگر، بیان نیازها را در جلسات تشویق می کند. موضع درمانی آرام و متفکرانه به طورکلی برای بیماران مبتلا به اختلال شخصت مرزی مناسب نیست. این بیماران، اغلب اوقات سکوت حاکم بر جلسه را نشانه فقدان مراقبت و امتناع از حمایت درمانگر تلقی می کند. بهتر است، برای شکل بخشیدن به اتحاد درمانی، نقش فعالانه تری را بازی کنید. درمانگر سؤالات باز-پاسخ از بیمار می پرسد تا او را تشویق به ابراز نیازها و هیجان هایش کند.

به عنوان مثال، درمانگر می تواند از بیمار بپرسد، آیا افکار دیگری درباره این موضوع در سر دارید؟، وقتی راجع به این موضوع صحبت می کنید، چه احساسی دارید؟، وقتی این اتفاق رخ داد، دلتان می خواست چه کار کنید؟ دلتان می خواست چه چیزی بگویید؟ درمانگر در سرتاسر فرآیند درمان به بیمار نشان می دهد که هیجان هایش را درک می کند و آنها را تأیید می کند. وقتی بیمار، برقراری پیوند با درمانگر را آغاز می کند، درمانگر تلاش ویژه ای را صرف می کند تا بیمار را تشویق به ابراز خشمش نماید. باید توجه داشته باشد که بیمار را به دلیل ابراز خشمش (در چهارچوب منطقی) مورد انتقاد قرار ندهد. هدف درمانگر این است که فضایی را برای بیمار فراهم کند که با فضای دوران کودکی او تا حدودی مغایر است. فضایی آکنده از امنیت، حمایت، مراقبت و گذشت که مشوق خود ابرازگری است.

بیمار مبتلا به اختلال شخصیت مرزی به طور خودانگیخته، نیازها و احساساتش را کتمان می کند. درمانگر از بیمار می خواهد تا خودش باشد، احساساتش را ابراز نماید و نیازهایش را درخواست کند. همچنین سعی می کند تا بیمار را نسبت به این واقعیت متقاعد کند، واقعیتی که بیمار هرگز از والدینش فرا نگرفته است. بدین ترتیب، طرح واره درمانگر سعی می کند چرخه اطاعت و بی تفاوتی را که بیمار در آن گیر کرده است، بشکند.

وقتی درمانگر، بیمار را به ابراز نیازها و هیجان هایش تشویق می کند، بیمار نیازها و هیجان های برخاسته از ذهنیت کودک رها شده را ابراز می کند. نگه داشتن بیمار در ذهنیت کودک رها شده و حمایت از او، زندگی او را سر و سامان می بخشد. بیمار، کمتر از یک ذهنیت به ذهنیت دیگر می لغزد و از میزان افراطی بودن ذهنیت ها کاسته می شود. اگر بیمار بتواند در ذهنیت کودک رها شده، نیازها و هیجان هایش را ابراز کند، دیگر نیازی نخواهد داشت تا برای بیان نیازها و هیجان هایش به ذهنیت کودک عصبانی و تکانشگر پناه ببرد. او مجبور نیست برای سرکوب احساساتش، وارد ذهنیت محافظ بی تفاوت شود. همچنین او دیگر لزومی نمی بیند که به ذهنیت والد تنبیه گر متوسل شود، زیرا با موافقت او، درمانگر ذهنیت والد تنبیه گر را با الگوی والدی که اجازه خود ابرازی می دهد، جابه جا کرده است. بنابراین، وقتی درمانگر بیمار را به بیان نیازها و هیجان هایش تشویق می کند و اینکه خود واقعی اش را نشان بدهد، به تدریج ذهنیت های ناسازگار بیمار تقلیل می روند.

درمانگر به بیمار تکنیک های مقابله ای را آموزش می دهد تا اختیار ذهنیت هایش را به دست بگیرد و آشفتگی های ذهنیت کودک رها شده را آرامش بخشد. درمانگر مهارتهای مقابله ای را به بیمار آموزش می دهد تا بتواند هر چه زودتر در فرآیند درمان بر احساساتش مسلط شود و آنها را نظم بدهد. هر چه علایم بیمار شدیدتر باشند (به ویژه رفتارهای خودکشی و شبه خودکشی)، درمانگر بایستی این تکنیکها را زودتر به بیمار آموزش بدهد.

بسیاری از تکنیک هایی که لینهان در رفتار درمانی دیالتیک (DBT) معرفی کرده است، از جمله مراقبه، توجه آگاهی و تحمل آشفتگی، می توانند برای کاهش این قبیل رفتارهای مخرب بیمار بسیار مفید باشند. با این حال، ما به این نتیجه رسیدیم که اکثر بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، تکنیکھای شناختی – رفتاری را قبول نمی کنند و نمی توان از آنها بهره مند شوند، مگر اینکه به درمانگر و تثبیت پیوند باز والدینی، اعتماد کنند.

در اوایل درمان، تمرکز بیمار معطوف پیوند درمانگر – بیمار است تا از برقراری این پیوند مطمئن شود. همچنین بیمار نسبت به انتشار تکنیکهای شناختی – رفتاری بی توجه است و تمرکز ندارد. با این وجود، برخی بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی می توانند از همان اوایل درمان، از تکنیکهای شناختی – رفتاری استفاده کنند و بسیاری از آنها نیز این تکنیک ها را رد می کنند چون به نظرشان خیلی سرد و بی روح و مکانیکی هستند. وقتی درمانگر این تکنیک ها را مطرح می کند، دسته اخیر بیماران، از نظر هیجانی، احساس رهاشدگی می کنند و ممکن است بگویند شما اصلاً به من اهمیت نمی دهید. شما حرف های مرا درک نمی کنید. با افزایش روز افزون اعتماد بیماران به امنیت و ثبات رابطه شان با درمانگر، بیشتر می توانند در دنبال کردن اهداف درمانی، با درمانگرشان هم پیمان شوند.

معرفی زودهنگام تکنیک های شناختی، خطر دیگری نیز دارد: بیمار ممکن است از این تکنیک ها به اشتباه جهت تقویت ذهنیت محافظ بی تفاوت استفاده کند. بسیاری از تکنیک های شناختی راهبردهای خوبی برای فاصله گرفتن از هیجان هستند. درمانگر باید توجه داشته باشد که اموزش این تکنیک ها، خطر فعال سازی و تقویت ذهنیت محافظ بی تفاوت را به همراه دارد. از انجایی که هدف اصلی درمان، فعال سازی و پرداختن به همه ذهنیت ها در جلسات درمان است، وقتی درمانگر، تکنیک هایی را به بیمار آموزش می دهد که منجر به فرونشانی سایر ذهنیت های بیمار (ذهنیت کودک رها شده، ذهنیت کودک عصبانی و تکانشگر و ذهنیت والد تنبیه گر) می شود، نهایتا دستیابی به هدف اصلی مورد نظر برای درمانگر سخت یا غیرممکن می گردد.

وقتی به نظر می رسد که بیمار پذیرای تکنیک های شناختی است و ما تصمیم می گیریم تا این تکنیک ها را آموزش بدهیم، معمولا کار را با تکنیک هایی شروع می کنیم که جهت افزایش خویشتن داری هیجانی و خود آرامبخشی بیمار طراحی شده اند. این تکنیکھا عبارتند از تصویرسازی مکان امن، خود تلقینی، آرامش بخشی، خود بازنگری افکار خودآیند، کارت های آموزشی و شی انتقالی ( هر شی ای که برای بیمار کشش و جذابیت بیشتری داشته باشد. همچنین راجع به طرح واره ها به بیمار آموزش می دهد و چالش با طرح واره های بیمار را با استفاده از تکنیکھای شناختی آغاز می کند.

درمانگر و بیمار با توجه به دسترس پذیری درمانگر، شدت علایم بیمار و حقوق شخصی درمانگر، محدودیت هایی را تعیین می کنند و بر سر رعایت آنها به توافق می رسند. محدودیت گزینی بخش مهمی از مراحل اولیه درمان به شمار می رود. محدودیت گزینی پیش از همه چیز مبتنی بر امنیت است. درمانگر بایستی اقدامات لازم را انجام دهد تا امنیت بیمار و اطرافیان او را فراهم سازد. بعد از اینکه درمانگر، امنیت لازم را فراهم نمود، با ایجاد تعادل بین نیازهای بیمار و حقوق شخصی خودش به محدودیت گزینی می پردازد.

اصل اول این است که درمانگران نبایستی با چیزهایی موافقت کنند که بعداً منجر به پشیمانی یا دلخوری آنها شود. به عنوان مثال، اگر بیمار از او می خواهد تا هر روز عصر برای او روی دستگاه پیغام گیر، پیام کوتاهی بگذارد و درمانگر احساس می کند که این کار منجر به عصبانیت و دلخوری او از بیمار نمی شود، می تواند با این درخواست موافقت کند. اما اگر درمانگر اعتقاد دارد که این پیام های روزانه بالاخره او را عصبانی و دلخور می کند، بهتر است با این درخواست بیمار موافقت نکند. از آنجایی که دلایل عصبانیت و دلخوری، یک موضوع شخصی است، محدودیت های خاص نیز از یک درمانگر به درمانگر دیگر فرق می کند.

درمانگر با بحران ها کنار می آید و با توجه به رفتارهای خود تخریب گر بیمار، محدودیت هایی را وضع می کند. بحرانها معمولا رفتارهای خودتخریب گری چون خودکشی، خودآسیب زنی و سوء مصرف مواد را بدنبال دارند. درمانگر در چنین شرایطی به بازوالدینی، آموزش و محدودیت گزینی می پردازد و از منابع حمایتی موجود، کمک می گیرد. درمانگر همچنین به بیمار کمک می کند تا در صورت بروز هرگونه بحرانی، مهارت های نظم بخشی را که قبلا آموخته است، به کار گیرد.

وقتی بحرانی پیش می اید، اولین منبع حمایتی برای بیمار مبتلا به اختلال شخصیت مرزی، درمانگر است. اغلب بحران ها به این دلیل پیش می آیند که بیمار احساسی بی ارزشی، ناخوشایندی، منفور بودن، سوءاستفاده شدگی و رهاشدگی می کند. توانایی درمانگر برای شناسایی و درک این هیجان ها و پاسخ مشفقانه به آنها، همان چیزی است که به بیمار کمک می کند تا بتواند بحران پیش آمده را حل و فصل کند. در اصل، این امر، بیمار را متقاعد می کند که درمانگر واقعاً به او اهمیت می دهد، او را درک می کند و به او احترام می گذارد و برخلاف والد تنبیه گر، رفتارھای خودتخریب گر او را متوقف می کند. تا زمانی که بیمار نسبت به مراقبت و دلسوزی واقعی درمانگر شک داشته باشد، در واکنش به وقایع استرس زای زندگی دست به رفتارهای خودتخریب گر خواهد زد.

درمانگر تمرین های تجربی را در ارتباط با دوران کودکی بیمار به کار می گیرد. همچنان که فرآیند درمان پیش می رود و اوضاع و احوال بیمار نسبتاً سر و سامان می گیرد، تکنیک های تصویرسازی ذهنی را شروع می کند. نکته مهم این است که درمانگر بایستی از این تکنیک ها برای تجارب غیرآسیب زای دوران کودکی بیمار استفاده کند (در مرحله بعدی، می تواند به خاطرات اسیب زای بیمار بپردازد و بر آنها متمرکز شود). تکنیک ھای تجربی اولیه عبارتند از تصویرسازی و گفتگوی ذهنی. درمانگر به بیمار یاد می دهد تا به تصویرسازی ذهنی هر یک از ذهنیت ها بپردازد، آنها را نامگذاری کند و ترتیب گفتگوی بین آنها را بدهد. هر ذهنیت در تصویرسازی تبدیل به یک شخصیت می شود و شخصیت ها با صدای بلند با یکدیگر صحبت می کنند. درمانگر با مدل سازی بزرگسال سالم، به سایر ذهنیت ها کمک می کند تا نیازها و احساساتشان را به طور مؤثر بیان کنند و به مذاکره و گفتگو با یکدیگر بنشینند.

مرحله دوم: تغییر ذهنیت طرحواره ای

درمانگر با باز والدینی بیمار، ذهنیت بزرگسال سالم را مدل سازی می کند. بزرگسال سالم به حمایت ، ارامش بخشی کودک رها شده می پردازد، محدودیت هایی را برای کودک عصبانی وضع می کند، جایگزین ذهنیت محافظ بی تفاوت می شود و صدای خشن و بی رحمانه ذهنیت والد تنبیه گر را تلطیف می کند، بیمار به تدریج این ذهنیت را درون سازی می کند، رسیدن به این مرحله، هدف غایی و اصلی طرح واره درمانی به شمار می رود. همانطور که قبلا هم اشاره شده، یافته های به دست آمده از مطالعه مقدماتی نشان می دهد که بعد از مرحله برقراری پیوند، طرح واره درمانگران سال دوم درمان را به غلبه بر ذهنیت والد تنبیه گر اختصاص می دهند. این ذهنیت در مقابل تغییر، مقاومت بیشتری نشان می دهد. وقتی ذهنیت والد تنبیه گر به طور جدی تضعیف شده باشد، معمولا فرآیند تغییر درمان با سرعت بیشتری پیش می رود.

مرحله سوم: خودمختاری

درمانگر بیمار را راهنمایی می کند تا فرد مناسبی را انتخاب کند و به او کمک می کند تا تغییرات حاصل از جلسات درمان را به روابط خارج از درمان تعمیم دهد. همچنانکه فرآیند درمان وارد مرحله سوم می شود، درمانگر به طور عمیق بر روابط صمیمانه بیمار در خارج از جلسات درمان متمرکز می شوند. وقتی بیماری که درمان را شروع می کند، در جریان یک رابطه تخریب گر قرار دارد، درمانگر از همان ابتدا، راه هایی را به او توصیه می کند که این رابطه را تغییر دهد یا بهم بزند. با این حال، ما به کرات مشاهده کرده ایم که تا وقتی پیوند باز والدینی درمانگر-بیمار ایمن نباشد، بیمار معمولاً توجهی به توصیه های درمانگر نمی کند. بیمار نمی تواند آن طور که انتظار می رود، رابطه تخریب گر را قطع کند و احساس رهاشدگی را تحمل کند.

وقتی پیوند بین بیمار و درمانگر برقرار می شود و درمانگر تبدیل به پایگاه ثابت و ایمن می شود و تکنیک های متمرکز بر ذهنیت به افزایش اعتماد به نفس و نظم بخشی هیجانی بیمار منجر می شوند، بیمار اغلب اوقات می تواند خود را از شر رابطه تخریب گر خلاص کند و روابط سالمی را شروع کند. درمانگر به بیمار کمک می کند تا در انتخاب همسر، دقت بیشتری اعمال نماید و در روابط خود، رفتار بهتر و مناسب تری در پیش گیرد. بیمار یاد می گیرد تا احساسات و عواطف خود را به بهترین شکل بیان کند و شیوه درخواست نیازهایش را تلطیف کند و آنها را عاقلانه تر مطرح کند.

درمانگر به بیمار کمک می کند تا علایق و توانمندی های ذاتی خود را بشناسد و آنها را در زندگی روزمره و تصمیم های سرنوشت سازشان به کار گیرند. وقتی اوضاع و احوال بیمار سر و سامان می گیرد و زمان کمتری را در ذهنیت های محافظ بی تفاوت، کودک عصبانی و تکانشگر و والد تنبیه گر سپری می کند، به تدریج می تواند به خوداتکایی بیشتری دست یابد. درمانگر به بیمار کمک می کند تا اهداف زندگی و منابع رضایت مندی خود را مشخص کند. بیمار یاد می گیرد تا استعدادها و علایق ذاتی خود را در حوزه هایی چون فرصت شغلی، و فعالیت های سرگرمی بشناسد و آنها را دنبال کند.

درمانگر به تدریج با کاهش تعداد جلسات، سعی می کند عادت آمدن به جلسات درمان را از سر بیمار بیاندازد. درمانگر و بیمار مورد به مورد به موضوعات مربوط به ختم جلسات درمان می پردازند. درمانگر به بیمار اجازه می دهد تا در فرآیند ختم درمان مشارکت کند و حد و حدود آن را تعیین کند. درمانگر تا جایی که بیمار بتواند از پس مشکلاتش بر بیاید، سعی می کند به او استقلال بدهد، البته وقنی بیمار به تجدید قوا احتیاح دارد، درمانگر باید همجنان پایگاه ایمنی برای بیمار باشد.

منبع : طرحواره درمانی (جلد ۲) / راهنمای کاربردی برای متخصصین بالینی / نویسنده: جفری یانگ، ژانت کلوسکو، مارجوری ویشار / مترجم: دکتر حسن حمید‌پور، دکتر زهرا اندوز